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投诉方 姓名： *　电话： * 手机：
地址： 　邮编： Email：
被投诉方 名称： *　电话： 性质：
地址： *　邮编： 联系人:
投诉原因
*(请注明您在该单位消费时的时间、地点、和事情的经过等,尽可能详细。)
投诉情况
消费日期: [请选择] 损害日期: [请选择] (格式如:2004-05-08)
类    别: [选择类别]
性    质: [选择性质]
型    号: |  商    标: |  产    地:
价    格: 元(请用数字填写。如: 200) | 数    量: (请用数字填写)
要    求:
修理 恢复原状 承担交通费 赔偿全部损失 因误工减少的收入
更换 赔礼道歉 生活补助费 赔偿直接损失 医疗期间的护理费
退货 医疗费用 精神赔偿费 补足商品数量 采取措施改进工作
适当补偿 加倍补偿 退还服务费 履行合同规定 抚养人所必须的生活费
重作 退还货款 残疾赔偿金 死亡赔偿金 希望消费会给予帮助
违约金 消除影响 给予帮助 恢复名誉 根据有关法律规定
丧葬费 退还订金 根据《消法》有关规定 其他
 

 
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